Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

    Herzlich Willkommen in der Praxis für Osteopathie in Herford. Bevor die Behandlung starten kann, nehmen Sie sich bitte einen Moment Zeit diesen Fragebogen auszufüllen und den Behandlungsvertrag zu lesen. Dieser Vertrag wird in Form eines Dienstleistungsvertrages (BGB § 611) aufgestellt und ist Voraussetzung für die folgende Behandlung. Bei Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

    1. Persönliche Angaben

    2. Adresse

    3. Versicherungsangaben

    4. Minderjährige Patient:innen

    Datenschutzrechtliche Einwilligung – Minderjährige

    Hiermit wird bestätigt, dass die Datenschutzrechtliche Einwilligung zur Kenntnis genommen wurde und dass die unterzeichnende Person der Erziehungsberechtigte des minderjährigen Patienten ist.

    Es wird darauf hingewiesen, dass neben Basis- und Abrechnungsdaten auch sensible Daten (Gesundheitsdaten) verarbeitet werden.

    Zu diesen Gesundheitsdaten gehören insbesondere:

    • Daten zum Gesundheitszustand vor, während und nach der Behandlung
    • körperliche Verfassung
    • Krankengeschichte
    • Behandlungsplan
    • Medikation
    • Bildmaterial zur Fotodokumentation

    Die Verarbeitung dieser Daten ist eine notwendige Voraussetzung für den Abschluss und die Durchführung des Behandlungsvertrages.

    Es besteht keine Verpflichtung zur Einwilligung. Ohne diese Einwilligung kann jedoch kein Behandlungsvertrag geschlossen und keine Leistung erbracht werden.

    Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt unberührt.

    5. Rechnung

    Einverständniserklärung zur Rechnungsabwicklung

    Um die Praxis von Verwaltungsaufwand zu entlasten, wurde die Abrechnungsstelle SoliPrax GmbH mit der Rechnungsabwicklung beauftragt.

    Hierfür umfasst das Einverständnis insbesondere:

    • die Weitergabe gegenwärtiger und zukünftiger Behandlungsdaten an die Abrechnungsstelle
    • die Abtretung der sich aus dieser und künftigen Behandlungen ergebenden Forderungen an die Abrechnungsstelle
    • die Weiterabtretung an eine refinanzierende Bank
    • die Entbindung von der Schweigepflicht, soweit dies für die Abrechnung und Geltendmachung der Forderungen erforderlich ist
    • die Online-Übersendung der Dokumente gemäß deutschem Datenschutz (z. B. Rechnung)

    Die Zustimmung kann jederzeit für die Zukunft widerrufen werden. Der Datenschutz wird strikt eingehalten. Es entstehen keinerlei zusätzliche Kosten.

    6. Medizinische Angaben (optional)

    7. Behandlungsvertrag

    I. Vertrag

    Der Vertrag wird geschlossen zwischen:

    Praxis für Osteopathie Herford
    Lara Tietz
    Heilpraktikerin; Osteopathie
    Arndtstr. 8
    32052 Herford

    und der Patientin / dem Patienten bzw. ggf. dem Erziehungsberechtigten.

    II. Vertragsgegenstand

    Gegenstand dieses Vertrages ist die therapeutisch-osteopathische Behandlung des Patienten in Form von:

    • Anamnese
    • Diagnostik
    • Behandlung

    Aufgrund der Anamneseerhebung und des Vertragsabschlusses werden personenbezogene Daten ermittelt. Der Vertrag wird in Form eines Dienstleistungsvertrages erstellt und verpflichtet die Vertragspartner somit zur Einhaltung der vertraglich festgehaltenen Leistungen und Zahlungen.

    III. Schweigepflicht

    Im Rahmen der Behandlung fallen jegliche Kommunikationen unter die Schweigepflicht.

    Der Therapeut verpflichtet sich, keine Inhalte oder personenbezogenen Daten an Dritte weiterzugeben.

    Ausnahmen stellen dar:

    • meldepflichtige Infektionskrankheiten (IfSG §§ 6, 7, 15)
    • gerichtliche Anordnungen, die den Therapeuten von der Schweigepflicht entbinden

    IV. Datenschutz

    Die Praxis speichert personenbezogene Patientendaten, soweit dies erforderlich ist für:

    • Diagnose
    • Beratung
    • Therapie
    • Abwicklung des Vertragsverhältnisses

    Es gelten die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes.

    V. Vergütung / Honorar

    Für jeden ersten Behandlungstermin wird ein Honorar von 120 € vereinbart.

    Alle darauffolgenden Behandlungstermine werden mit 100 € berechnet.

    Die Dauer der Behandlung richtet sich nach dem Behandlungsverlauf und beträgt ca. 45–60 Minuten.

    Kinder- und Säuglingsbehandlung:
    Die Kosten für die Kinder- und Säuglingsbehandlung werden anteilig des Stundenhonorars berechnet, falls die Behandlung nicht die Dauer von 45–60 Minuten erreicht. Zur Behandlung zählt unter anderem auch die Beratung der Angehörigen.

    Mit der Wahrnehmung eines Termins verpflichtet sich der Patient, das dafür vereinbarte Honorar unmittelbar nach der Behandlung mit Erhalt der Rechnung zu begleichen.

    Osteopathische Behandlungen und andere Naturheilverfahren werden unter Umständen nicht oder nur teilweise durch gesetzliche bzw. private Krankenversicherungen oder Beihilfestellen erstattet.

    Das Honorar ist in jedem Fall in voller Höhe zu entrichten, auch wenn die Versicherung nur einen Teil oder keine Erstattung übernimmt. Dies gilt auch für eine etwaige Erstattung durch die Beihilfe.

    Die Rechnungserlegung erfolgt, wie von den privaten Krankenkassen gefordert, mit Angabe der einzelnen Gebührenordnungsziffern der Gebührenordnung für Heilpraktiker (GebüH) für jede Behandlung.

    Die Gewährung der Vergütung ist nicht von einem Behandlungserfolg abhängig.

    Für die Therapeuten besteht die Verpflichtung zu einer gewissenhaften Behandlung unter Beachtung der Aufklärungs- und Sorgfaltspflicht.

    VI. Absageregelung

    Der Patient verpflichtet sich:

    • Termine pünktlich wahrzunehmen (bei Verspätungen seitens des Patienten wird die fehlende Zeit weder in monetärer noch in zeitlicher Form erstattet)
    • Termine mindestens 24 Stunden vorher zu stornieren

    Die Terminabsage kann telefonisch oder per E-Mail erfolgen.

    Für den Fall, dass ein Termin seitens des Patienten nicht wahrgenommen wird und keine Absage erfolgt, wird eine Ausfallpauschale von 80 € berechnet.

    8. Datenschutzrechtliche Einwilligung – Patient:innen

    Mit dieser Einwilligungserklärung wird ausdrücklich zugestimmt, dass die Praxis personenbezogene Daten verarbeiten darf.

    Personenbezogene Daten sind Informationen, die dazu genutzt werden können, persönliche oder sachliche Verhältnisse zu erfahren (z. B. Name, Anschrift, Telefonnummer, Geburtsdatum oder E-Mail-Adresse).

    Die Verarbeitung der Daten ist erforderlich für:

    • Behandlung
    • Verwaltung
    • Rechnungserstellung

    Insbesondere werden folgende Daten verarbeitet:

    • Krankengeschichte
    • Behandlungsplan
    • Medikation
    • weitere behandlungsrelevante Daten

    Die Bereitstellung der Daten erfolgt freiwillig. Ohne diese Daten kann jedoch keine Behandlung durchgeführt werden.

    Es besteht jederzeit das Recht, die Einwilligung gemäß Art. 21 Abs. 4 DSGVO mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen.

    Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt unberührt.

    9. Abschluss

    Ihre Unterschrift bitte: